Nos últimos dias, provavelmente já se cruzou com títulos a anunciar resultados promissores de uma “vacina contra o melanoma”. E a notícia é, de facto, entusiasmante. Uma vacina personalizada baseada em RNA mensageiro (mRNA), desenvolvida pela Moderna e pela MSD, conseguiu resultados positivos num grande ensaio clínico de fase III em pessoas com melanoma de alto risco. Mas será que estamos finalmente perante uma vacina capaz de evitar o cancro, como fazemos com algumas doenças infecciosas?
Não. E perceber a diferença é fundamental. Não é uma vacina para pessoas saudáveis
Quando pensamos numa vacina, pensamos em prevenção: preparar o sistema imunitário antes de entrarmos em contacto com determinado agente. Aqui, o conceito é diferente. Estamos perante uma vacina terapêutica e personalizada, desenvolvida para uma pessoa que já teve um melanoma diagnosticado e que foi submetida a cirurgia.
Depois de o tumor ser removido, é analisado geneticamente para identificar mutações específicas das células tumorais. A partir dessa informação é produzida uma vacina de mRNA individualizada, dirigida a determinados alvos, os chamados neoantigénios, característicos daquele tumor. De forma simples, é como se déssemos ao sistema imunitário uma fotografia mais detalhada do inimigo que queremos que reconheça. E há aqui algo particularmente interessante: a vacina de um doente pode não ser igual à de outro.
Onde entra o RNA mensageiro?
A tecnologia tornou-se conhecida durante a pandemia de Covid-19, mas a investigação em mRNA começou muito antes e vai bastante além das doenças infecciosas. Neste caso, a vacina transporta instruções relacionadas com características específicas do tumor. O objetivo é ensinar o sistema imunitário, nomeadamente os linfócitos T, a reconhecer melhor células que apresentem esses sinais tumorais. Ou seja, não estamos a injetar “cancro” no organismo. Estamos a fornecer informação ao sistema imunitário para o ajudar a reconhecê-lo.
E por que razão se junta imunoterapia?
A vacina não está a ser estudada isoladamente. É combinada com pembrolizumab, uma imunoterapia anti-PD-1 já utilizada no tratamento de vários tumores, incluindo o melanoma. Podemos imaginar duas ações complementares: a vacina tenta mostrar ao sistema imunitário quem deve atacar; a imunoterapia procura retirar alguns dos “travões” que dificultam esse ataque. É esta combinação que tem produzido resultados particularmente interessantes.
O que descobriram?
Os primeiros resultados já tinham despertado bastante interesse. Num ensaio de fase II, realizado em pessoas com melanoma de alto risco completamente removido por cirurgia, a combinação da vacina personalizada com pembrolizumab reduziu o risco de recorrência ou morte quando comparada com pembrolizumab isoladamente. Com cinco anos de acompanhamento, observou-se uma redução de cerca de 49% no risco de recorrência ou morte e de 59% no risco de desenvolvimento de metástases à distância ou morte.
Mas faltava uma etapa essencial: confirmar o benefício num estudo muito maior. E é precisamente daí que surge a notícia recente. Um ensaio internacional de fase III, envolvendo mais de mil pessoas com melanoma de alto risco removido cirurgicamente, atingiu os seus principais objetivos, demonstrando benefício da combinação na redução da recorrência da doença e da metastização. É um resultado muito importante.
Podemos então falar numa cura para o cancro?
Não. Pelo menos, não neste momento. Enquanto oncologista, considero particularmente importante moderarmos a linguagem quando comunicamos estes avanços. Um ensaio clínico positivo não significa que encontrámos “a cura para o cancro”. Primeiro, porque o cancro não é uma única doença. Existem centenas de doenças oncológicas diferentes. Segundo, porque estes resultados dizem respeito a uma situação muito específica: pessoas com determinados estádios de melanoma de alto risco, submetidas a cirurgia e posteriormente tratadas para diminuir a probabilidade de a doença regressar. E terceiro, porque precisamos de conhecer os resultados completos e, com maior acompanhamento, perceber também o impacto na sobrevivência global.
Promissor? Muito. Uma revolução já disponível para todos os doentes com cancro? Ainda não.
O futuro pode ir muito além do melanoma. Estratégias semelhantes estão já a ser estudadas noutros tumores e fazem parte de uma transformação maior que está a acontecer na Oncologia. Cada vez mais perguntamos: que mutações existem naquele tumor? Que proteínas expressa? Como interage com o sistema imunitário? Existe algum alvo que possamos explorar?
Duas pessoas com um melanoma aparentemente semelhante podem ter tumores biologicamente diferentes. É por isso que caminhamos para uma Oncologia de precisão, em que procuramos escolher o tratamento certo não apenas para uma determinada doença, mas para aquele tumor e, idealmente, para aquela pessoa.
Existem, naturalmente, desafios. Produzir uma vacina individualizada é muito diferente de fabricar milhões de doses iguais. É necessário analisar geneticamente o tumor, selecionar os alvos mais relevantes e produzir uma vacina específica para aquela pessoa. Tudo isto implica tecnologia, tempo e custos, além da necessidade de perceber quais os doentes que realmente beneficiam.
Devemos estar entusiasmados?
Eu diria que sim, mas com ciência e sem transformar esperança em promessa. Há alguns anos, sequenciar o tumor de uma pessoa, utilizar essa informação para fabricar uma vacina personalizada e administrá-la juntamente com imunoterapia poderia parecer ficção científica. Hoje, esta estratégia já chegou aos ensaios clínicos de fase III.
Ainda não temos uma “vacina que cura o cancro”. Mas podemos estar perante mais uma peça importante de um futuro em que conseguimos treinar o sistema imunitário para reconhecer melhor as características específicas do tumor de cada pessoa. E esse futuro parece estar cada vez mais próximo.
João Vasco Barreira, Médico Oncologista
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