Ter vários casos de cancro na família pode levantar inquietações e muitas dúvidas. Será hereditário? É motivo para fazer um teste genético? Ou trata-se apenas de coincidência ou de um estilo de vida partilhado? A resposta não é imediata, mas importa sublinhar que nem sempre ter vários casos de cancro na família significa que a doença seja hereditária.

E “a genética do cancro é uma questão em evolução, não é uma questão fechada”, há sempre novas descobertas e critérios que vão mudando com o avanço do conhecimento, garante Sofia Braga, diretora do departamento de Oncologia do Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca (ULS Amadora-Sintra), em declarações ao Viral.

O que é cancro familiar?

Quando numa família um tio tem cancro do cólon, a avô teve cancro do colo do útero e outro antepassado foi afetado por doença oncológica noutro órgão, não é caso para se falar de hereditariedade. O mais provável é a causa ser cancro familiar, uma “agregação familiar de cancro”, explica Sofia Braga. Ou seja, há múltiplos casos da doença na mesma família, sem que se consiga provar uma origem genética comum. 

Este padrão pode dever-se a fatores partilhados no ambiente familiar: hábitos alimentares semelhantes, sedentarismo, excesso de peso ou exposição aos mesmos agentes de risco. “Geralmente, quando há cancro familiar — como em cerca de 95% dos casos de cancro — trata-se de uma questão de estilo de vida”.

Mas a classificação de um cancro como familiar não é definitiva, pode alterar com o avanço do conhecimento. “Às vezes, temos uma situação de agregação familiar em que não encontramos o gene, e mais tarde acabamos por encontrá-lo. Nesses casos, o cancro familiar passa a ser hereditário”, sublinha a especialista.

O que é o cancro hereditário?

Quando um cancro surge devido a uma alteração de um gene transmitida de geração em geração dentro de uma família, é considerado hereditário. As pessoas que desenvolvem a doença partilham não só o fenótipo — ou seja, o facto de terem cancro — mas também o genótipo, a mutação genética responsável pela doença. “Apenas 5% de todos os casos de cancro são hereditários”, diz Sofia Braga, e em quase todos os casos a probabilidade de passar a mutação genética para a geração seguinte é de 50%.  

Os exemplos mais conhecidos são as mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, que estão associados ao cancro da mama e do ovário. Foram muito faladas quando a atriz Angelina Jolie fez uma dupla mastectomia e retirou os ovários e as trompas de Falópio, após ter sido detetada uma mutação no gene BRCA1.

Na população portuguesa, foi detetada, em 2007, a mutação fundadora do gene BRCA2, após ter sido identificada em várias famílias não aparentadas. “Havia muita agregação familiar, mas não conseguíamos perceber porquê”, recorda Sofia Braga, que, na altura, trabalhava no Instituto Português de Oncologia, em Lisboa. A mutação fundadora terá surgido há mais de dois mil anos, entre os séculos VI e IV a.C.

“Há alguns genes que conferem essa particularidade, essa característica de cancro hereditário”, descreve a oncologista. Os MLH1 e MSH2 são responsáveis pelo desenvolvimento da síndrome de Lynch, uma condição hereditária que aumenta o risco de cancro do cólon e do endométrio.

Existem ainda síndromes mais raras, como a polipose adenomatosa familiar (PAF), causada por alterações no gene APC, que provoca o aparecimento de múltiplos pólipos no cólon, com elevado risco de malignidade, e a síndrome de Li-Fraumeni, associada a mutações no gene TP53, que pode originar diversos tipos de cancro, principalmente em idades jovens.

Quando é que é recomendado fazer testes genéticos?

Sofia Braga diz que, não raras vezes, há um alarmismo desnecessário e pouco informado: “As pessoas acabam por gastar muito dinheiro em testes genéticos inutilmente”. Se numa família algumas mulheres tiverem um cancro da mama “aos 55 ou 60 anos”, após “terem filhos tarde” e “tomarem a pílula durante imensos anos”, com um estilo de vida sedentário e pouco saudável, “isso não interessa nada”.

Ou seja, mesmo que avós, mães e filhas tenham cancro da mama não é obrigatório que seja hereditário. Quando é detetado depois dos 50 anos e se verificam fatores de risco como obesidade, hábito tabágicos, alimentação saudável, entre outros, essa opção é pouco provável. Alguns fatores endócrinos, como menarca (primeira menstruação) precoce e menopausa tardia, terapia hormonal de substituição, poucas gravidezes e pouco tempo a amamentar, também são considerados fatores de risco, diz a médica.

Os testes são recomendados em casos em que há “múltiplos familiares em primeiro grau” que tenham tido cancro em idade jovem, “antes dos 50 anos”. Há síndromes hereditárias de “quase todos os cancros”, sendo que o da mama e do cólon são “os principais”. “No pulmão não há síndromes hereditárias de cancro e na bexiga há menos também”, esclarece.

Em 2019, a Sociedade Portuguesa de Oncologia criou um grupo de trabalho dedicado especificamente ao cancro hereditário, que desenvolveu o Programa Nacional de Genética e Cancro (PROGO), um documento que tem como objetivo otimizar a identificação, diagnóstico, vigilância, e referenciação de casos de cancro hereditário. Uma parte do documento dedica-se particularmente à descrição dos critérios específicos para realizar testes genéticos a cada tipo de cancro.

Descobri que tenho uma mutação genética. E agora?

Confirmar a presença de uma mutação genética é muito importante, e pode ter impacto não só no acompanhamento clínico que passa a ser feito, mas também nas decisões de vida. Nos casos mais estudados, como as mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, há estratégias concretas para reduzir o risco.

A recomendação imediata é “tirar os ovários e tirar as mamas”, diz a oncologista, referindo-se às cirurgias profiláticas, uma das formas mais comuns de prevenir o desenvolvimento deste cancro. Estas intervenções não eliminam totalmente o risco — “não há 0% em medicina”—, mas reduzem-no de forma significativa.

No entanto, e sobretudo no caso de mulheres jovens, a decisão pode ser adiada. “Muitas vezes, as doentes não querem tirar os ovários nem as mamas tão cedo. Por isso tentamos que, se for possível, tenham filhos primeiro, e só depois avancem para as cirurgias”, explica Sofia Braga. 

E apesar de “a gravidez e a amamentação serem protetoras do cancro da mama em quem não tem mutações genéticas”, o mesmo não acontece quando há uma mutação já identificada. “Já encontrei várias mulheres jovens que têm mutações genéticas e sabem, mas acham que quando estão grávidas e a amamentar não podem ter [cancro da mama ou dos ovários]”, conta a médica, sublinhando que quem está nessa situação deve sempre fazer exames de rotina.

Em todas as situações em que haja uma mutação identificada é essencial manter uma vigilância apertada através de exames regulares e acompanhamento especializado. E é importante ter em conta que, em muitas outras mutações atualmente identificadas, nomeadamente nos genes APM, RAD51, PALB2, ainda não há consenso sobre o que fazer. “É informação sobre a qual não sabemos atuar”, reconhece a oncologista.

Este artigo foi desenvolvido no âmbito do “Vital”, um projeto editorial do Viral Check e do Polígrafo que conta com o apoio da Fundação Champalimaud.

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